En äldre kvinna på ett särskilt boende i Hässleholm fick gå med en obehandlad fraktur i närmare tre dygn. Hennes uppgifter om att hon hade ramlat avfärdades med hänvisning till att hon hade demens. Fallet är ett av en lång rad rapporterade missförhållanden på Björksäters särskilda boende, där fem lex Maria-anmälningar och 13 lex Sarah-rapporter har gjorts på två år. Det rapporterar Norra Skåne.
Kvinnan hade före händelsen kunnat ta sig fram på egen hand med hjälp av rollator. Men efter en natt förändrades hennes tillstånd drastiskt. På morgonen hade hon stora svårigheter att stå och gå och berättade för personalen att hon hade fallit under natten.
Ingen hade bevittnat fallet, men kvinnan hade kraftiga smärtor och synliga blåmärken på bland annat höften, skinkan och skenbenet. Trots det gjordes ingen ordentlig undersökning.
Missa inte vårt PLUS-innehåll!
Enligt uppgifterna i den anmälan som senare gjordes ska en sjuksköterska ha sagt till personalen att kvinnans berättelse inte skulle tas på allvar eftersom hon hade demens. Blåmärkena bedömdes samtidigt kunna ha uppstått utan någon särskild orsak.
Smärtan behandlades – men orsaken utreddes inte
När kvinnan inte längre kunde gå fick hon använda rullstol. Därefter tillkom fler problem. På grund av smärtan fick hon svårt att kissa och försågs därför med kateter. När smärtan fortsatte behandlades hon med morfin. Det ledde i sin tur till förstoppning, som behandlades med laxermedel.
När kvinnan blev orolig fick hon även höga doser narkotikaklassade lugnande läkemedel. Åtgärderna riktades därmed mot konsekvenserna av hennes tillstånd, medan den bakomliggande orsaken till de svåra smärtorna förblev oupptäckt.
Först när kvinnans kateter senare slutade fungera kom en annan sjuksköterska för att undersöka henne. Då upptäcktes snabbt ett tydligt tecken på en allvarlig skada. ”Direkt ser jag att höger ben och fot är utåtroterat”, skrev sjuksköterskan.
Misstanken var att kvinnan hade brutit höften. Ambulans tillkallades och på sjukhuset konstaterades att lårbenet var brutet. Kvinnan opererades efter att ha gått med frakturen i närmare tre dygn.
Händelsen har anmälts av Hässleholms kommuns omsorgsförvaltning till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, som en allvarlig vårdskada enligt lex Maria. Enligt uppgifterna i Norra Skåne ska inte bara minst en sjuksköterska utan även två läkare ha missat att utreda orsaken till kvinnans smärtor.
Sjuksköterskan som slutligen slog larm bedömde att fördröjningen orsakat kvinnan stort lidande och att situationen hade kunnat bli så allvarlig att en operation inte längre varit möjlig. På frågan om något liknande kan inträffa igen svarade sjuksköterskan ”ja”.
Kommunens utredning av händelsen är ännu inte avslutad.
Äldre låg kvar nerkissade – utan att ha fått lunch
Fallet med den brutna höften är samtidigt långt ifrån den enda allvarliga händelsen som har rapporterats på Björksäters särskilda boende.
I juli upptäckte en anställd två äldre som fortfarande låg i sina sängar vid 16-tiden på eftermiddagen, trots att det enligt personalen var extremt varmt. De hade nattkläderna kvar, inkontinensskydden hade inte bytts under dagen och de hade inte fått någon lunch.
Den anställde såg till att de fick rena skydd samt mat och dryck och kontaktade därefter en sjuksköterska. Händelsen rapporterades enligt lex Sarah.
En snarlik situation hade upptäckts bara en vecka tidigare. Då hade boende fortfarande nattkläder och gamla inkontinensskydd kvar långt in på eftermiddagen. I ett fall stod lunchen kvar på rummet, samtidigt som handdukar och sopor inte hade tagits om hand.
Maria Persson, socialt ansvarig samordnare på Hässleholms omsorgsförvaltning, utreder händelserna tillsammans med boendets enhetschef. ”Det är givetvis inte bra”, säger hon till Norra Skåne, men framhåller samtidigt att kommunen behöver undersöka de bakomliggande orsakerna för att förhindra att liknande situationer uppstår igen.
LÄS ÄVEN: Sveriges skamfläck: Välfärdslandet som övergav sina gamla
Enligt Persson kan brister exempelvis bero på problem med kommunikation, utbildning, rutiner, processer eller teknik. Hon vill däremot inte slå fast att antalet rapporter i sig visar att Björksäter har generella problem, eftersom en lex Sarah-rapport inte automatiskt innebär att ett missförhållande slutligen konstateras.
18 rapporterade händelser på två år
Under de senaste två åren har det enligt uppgifter som Kristianstadsbladet/Norra Skåne begärt ut gjorts 13 lex Sarah-rapporter och fem lex Maria-anmälningar med koppling till Björksäter.
Bland de allvarligaste fallen finns flera händelser där boende har skadats, utsatts för kränkande behandling eller där brister i vården har fått mycket allvarliga konsekvenser.
Urval av anmälningar på Björksäter
Under en tvåårsperiod har fem lex Maria-anmälningar och 13 lex Sarah-rapporter gjorts med koppling till boendet. Här är ett urval av de allvarligaste rapporterade händelserna:
- Dödsfall efter missad antibiotika: En person som vårdats på sjukhus för sepsis fick inte den fortsatta antibiotikabehandling som ordinerats. Personen blev åter svårt sjuk och avled senare.
- MRSA efter bristande hygien: En boende smittades av den antibiotikaresistenta bakterien MRSA. Enligt anmälan hade hygienrutiner brustit och rent och smutsigt material förvarats tillsammans.
- Bruten arm efter fall: En kvinna föll under natten men undersöktes inte av sjuksköterska. Senare konstaterades att hon hade brutit armen.
- Dödsfall efter höftfraktur: En boende knuffades av en annan person och bröt höften. Personen avled senare till följd av komplikationer.
- Fel medicinering vid Parkinson: En man med Parkinson försämrades snabbt efter inflyttningen. Han hade fått för låg läkemedelsdos och medicinen hade dessutom getts vid fel tidpunkter.
- Boende jagades med städredskap: När en person försökte undvika ett byte av inkontinensskydd följde en anställd efter med en grov rörborste, stötte på den boende med borsten och skrattade.
- Kvinna föll och bröt handleden: Vid hjälp under ett toalettbesök släppte personalen kvinnans arm. Hon föll och bröt handleden.
- Fysiskt ingripande mot boende: En anställd uppges ha sett en kollega nypa en boende i armen och hålla handen över hennes mun. Förklaringen ska ha varit: ”Man måste ta i hårt ibland”.
- Boende spärrades in med möbler: Möbler placerades framför en boendes rum på ett sätt som gjorde att personen inte kunde ta sig ut.
- Fotograferades med Snapchat-filter: En anställd fotograferade boende och använde filter som förändrade deras utseende. Bilderna visades sedan för en kollega.
- Lämnades i nerkissad fåtölj: En boende blev sittande i samma fåtölj under ett dygn. Fåtöljen blev nerkissad, kvällsmedicin hade inte getts och ett golvlarm var inte aktiverat.
Därtill finns rapporter om bland annat hårdhänt behandling vid personlig hygien, en boende som mot sin vilja ska ha tvingats byta till nattkläder redan på eftermiddagen, brister kring rörelselarm och flera fall där grundläggande omsorg som måltider, klädbyte och byte av inkontinensskydd inte har fungerat.
Sammantaget handlar det alltså inte om en enskild rapport. Under tvåårsperioden har 18 olika händelser lett till lex Sarah-rapportering eller lex Maria-anmälan på samma särskilda boende.
Kommunen har samtidigt betonat att en rapport enligt lex Sarah inte i sig betyder att utredningen slutligen kommer att slå fast att ett missförhållande har ägt rum. Någon samlad slutsats om huruvida Björksäter har mer övergripande problem vill kommunen därför ännu inte dra.
