En kvinna i 90-årsåldern föll på äldreboendet Villa Tollare i Saltsjö-Boo och bröt foten, men det dröjde två dygn innan skadan upptäcktes. Sedan drabbades hon av svåra trycksår. Personalen satte dessutom flera gånger hennes tryckavlastande stövel på fel fot. Händelsen klassas nu som en allvarlig vårdskada.
Det var i juni som pensionären föll vid ett toalettbesök på äldreboendet som drivs av Stiftelsen Stora Sköndal. En undersköterska som var på plats misstänkte direkt en allvarlig skada, men joursjuksköterskan bedömde per telefon att kvinnan kunde stanna kvar på boendet.
Under de följande två dygnen visade kvinnan tecken på smärta och försämrat allmäntillstånd. Först då upptäckte en ordinarie sjuksköterska att kvinnans fot var kraftigt svullen och blå. På sjukhuset visade röntgen att hon hade brutit fotleden och att hennes blodvärde var mycket lågt.
Missa inte vårt PLUS-innehåll!
LÄS ÄVEN: 79-åriga Eva serverades kattmat av hemtjänsten: ”Språksvårigheter”
Foten gipsades och därefter fick kvinnan bära en ortos dygnet runt. Efter drygt en vecka upptäcktes svåra trycksår med död vävnad på hälen, fotryggen och tårna. Det rapporterar Nacka Värmdö Posten.
Stöveln hamnade på fel fot
Vid flera tillfällen satte personalen den tryckavlastande stöveln på fel fot. Enligt lex Maria-utredningen berodde det på otydliga instruktioner och bristande dokumentation. Utredningen beskriver systematiska brister som samverkat i kommunikation, rutiner, kompetens och utrustning.
LÄS ÄVEN: Pensionär fick ättiksprit av hemtjänsten i stället för saft – flera liknande fall
Händelsen klassas som en allvarlig vårdskada och en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har upprättats. Stiftelsen Stora Sköndals äldreomsorgschef medger att rutinen inte följts fullt ut och beklagar det som hänt.
Åtgärderna gäller utrustning, utbildning och rutiner. Hur kvinnan mår i dag vill hon inte kommentera med hänvisning till tystnadsplikten.
LÄS ÄVEN: Skärpta språkkrav välkomnas i äldreomsorgen: ”De tar fel på schampo och handsprit”
