Hemtjänsten ska göra det möjligt för äldre och sköra människor att klara vardagen i det egna hemmet. Men en ny doktorsavhandling från Lunds universitet visar på ett närmast omvänt beroendeförhållande – för att hemtjänsten ska fungera tvingas många äldre själva planera, förbereda, instruera, samordna och kompensera för brister i organisationen. Ju större omsorgsbehovet blir, desto större kan samtidigt behovet bli av att den äldre själv förmår ”operera” systemet.
Uteblivna besök, bortglömda larm, bristande språkkunskaper, dålig kontinuitet, undermålig mat och i allvarliga fall vanvård och övergrepp har återkommande satt svensk äldreomsorg i fokus. Men problemen inom hemtjänsten behöver inte ta sig sådana dramatiska uttryck för att få stora konsekvenser för den som är beroende av hjälpen.
I doktorsavhandlingen Making home care work: Older adults’ everyday agency vid Lunds universitet riktar forskaren Glenn Möllergren i stället blicken mot hemtjänstens vardag. Hans slutsats är att systemet i betydande utsträckning hålls ihop genom arbete som utförs av de personer som egentligen är där för att få hjälp.
Missa inte vårt PLUS-innehåll!
LÄS ÄVEN: Jessica Stegrud om ”rötan” i äldreomsorgen: Varnar för klanstyre
De äldre anpassar dygnsrytm och måltider efter hemtjänsten, förbereder bostaden innan personalen kommer, lär upp ny personal, håller reda på vem som kan göra vad och samordnar kontakter mellan olika delar av vård- och omsorgssystemet. Samtidigt försöker många underlätta för stressad personal och sänker sina egna krav.
Avhandlingens övergripande slutsats är att dagens svenska hemtjänst inte enbart är beroende av eller bygger på personalens arbete. Den förutsätter också fortlöpande arbetsinsatser från de äldre själva. På så sätt kan verksamheterna skäras ned till under ett minimum.
– Allt det som jag visar i min avhandling, detta med hur mycket som läggs på den enskilde hemtjänstanvändaren för att se till att hemtjänsten överhuvudtaget fungerar, hela det omfattande arbete de lägger ner på att förbereda insatser, samordna aktörer, instruera personal och anpassa sin egen vardag, är sådant som inte syns i officiella dokument och beskrivningar av äldreomsorgen. Det här stora engagemanget skulle behöva synliggöras och erkännas, säger Möllergren till News55.
36 äldre studerades i sina egna hem
Avhandlingen består av fem delstudier och bygger på ett omfattande kvalitativt material. Totalt ingick 36 hemtjänstanvändare, varav många följdes vid flera tillfällen. Forskarna använde bland annat djupintervjuer, observationer när hemtjänsten utfördes i bostaden, uppföljande intervjuer och dagboksanteckningar.
I en av delstudierna intervjuades exempelvis elva personer mellan 67 och 97 år särskilt om hur de själva tvingades bidra till att få hemtjänsten att fungera. De beskrev hur de förberedde hemmet, samordnade olika utförare, instruerade personal, kompenserade för organisatoriska brister och ägnade tid och energi åt att få relationerna till personalen att fungera.
LÄS ÄVEN: Dagerlind: Den förbjudna valfrågan – hur Sverige svek sina äldre
Det är alltså inte en undersökning av enstaka spektakulära missförhållanden. Möllergren försöker i stället synliggöra ett mer grundläggande problem i hur hemtjänsten är organiserad – eller snarare brister i sin organisation.
– Hemtjänsten beskrivs oftast som något samhället gör för äldre människor. Men min forskning visar att de äldre själva utför ett omfattande arbete som är avgörande för att omsorgen ska fungera, säger han.
Gör i ordning för städaren – som inte har tid
Ett konkret exempel i avhandlingen gäller en kvinna som inför hemtjänstens städbesök själv plockar fram dammsugare och mopp.
Hon vet att personalen har ont om tid och försöker därför se till att så lite som möjligt av den tilldelade tiden går åt till förberedelser. Andra intervjuade beskriver hur de pusslar ihop sådant de fortfarande kan göra själva med moment där de måste invänta hjälp. Det kan innebära långa och svårförutsägbara väntetider.
Anpassningen kan gå ända ned till den egna kroppens dygnsrytm. En kvinna berättar att hon går upp tidigare än hon egentligen skulle vilja för att ”passa in i deras schema”. Utåt kommuniceras att hemtjänsten anpassas efter den äldres behov. I verkligheten är det ofta den äldre som i stort och smått måste anpassa sig efter hemtjänstens bristfälliga och underdimensionerade organisation.
Studien visar hur sömn, måltider, fritidsintressen, sociala aktiviteter och själva bostaden kan behöva organiseras efter omsorgens rutiner. Möllergren beskriver hur en institutionsliknande logik på så sätt kan tränga in i det privata hemmet och begränsa möjligheten att leva efter egna vanor och önskemål.
Möter i snitt 16 olika anställda på två veckor
En central förklaring är den dåliga personalkontinuiteten. Hemtjänsten bemannas till stor del av nyanlända till Sverige som inte platsar någon annanstans på arbetsmarknaden, som en integrationsåtgärd men också därför att lön och arbetsvillkor är sådana att den som kan få ett annat jobb också väljer ett sådant.
I avhandlingens genomgång av tidigare forskning anges att en svensk hemtjänstanvändare i genomsnitt möter 16 olika anställda under en tvåveckorsperiod. Samtidigt har möjligheterna att få individuella önskemål och bredare vardagsbehov tillgodosedda kraftigt minskat. Konsekvensen blir att den äldre själv får skapa en del av den kontinuitet som organisationen inte förmår erbjuda.
LÄS ÄVEN: Sveriges skamfläck: Välfärdslandet som övergav sina gamla
De intervjuade berättar om hur de lär upp ny personal, kommer ihåg vilka anställda som är bra respektive dåliga på olika arbetsuppgifter och anpassar sina önskemål efter vem som råkar komma den dagen. En deltagare beskriver det som ”irriterande” att ständigt behöva instruera nykomlingar och konstaterar att det borde finnas någon kontinuitet. Den äldre blir på så sätt något av arbetsledare för sin egen omsorg.
Måste veta vem man ska ringa
Problemet slutar inte vid ytterdörren. Den som behöver omfattande hjälp kan samtidigt vara beroende av hemtjänst, sjukvård, hjälpmedel, bostadsanpassning, färdtjänst, privata leverantörer, anhöriga och andra stödinsatser.
Möllergrens forskning visar hur de äldre lär sig vilka personer och myndigheter de ska kontakta, vem som faktiskt kan lösa ett visst problem och hur olika stödformer kan fogas samman.
De samordnar kontakter, ordnar hjälpmedel, planerar hur de ska kunna förflytta sig i och utanför bostaden och förbereder saker inför personalens besök. I avhandlingen beskrivs detta inte som undantagsfall utan som en återkommande konsekvens av ett system där stödet är utspritt mellan många aktörer.
Möllergren använder begreppet ”regime competence”, ungefär system- eller regimkompetens, för den kunskap som de äldre successivt tvingas eller lär sig att utveckla – hur systemet fungerar, vem som gör vad och hur det kan påverkas och manövreras.
Tar hand om den stressade personalen
Än mer paradoxalt är att omsorgstagaren inte bara får omsorg utan i viss mening också ger omsorg åt omsorgspersonalen.
De äldre uppfattar personalens tidspress och bristande förutsättningar för att göra ett bra jobb och försöker då underlätta deras arbetsdag. I studien framkommer hur omsorgstagare uppmuntrar personal, visar uppskattning, försöker minska konflikter och ibland skyddar anställda från kritik eller obehagliga situationer.
LÄS ÄVEN: Äldre person hittades död i bostaden efter en månad utan hemtjänst
De anpassar också sitt sätt att kommunicera, frågar om personalens liv och försöker skapa personliga relationer. Det kan vara ett sätt att få en mänskligare omsorgssituation men också en strategi för att få hjälpen att fungera bättre.
Möllergren konstaterar att detta emotionella arbete blir särskilt förekommande som en förutsättning i en verksamhet med pressade scheman, hög personalomsättning och låg kontinuitet, där den äldre gång på gång måste etablera en fungerande relation med en ny människa från hemtjänsten.
Hemtjänsten alltmer som ett löpande band
Avhandlingen placerar utvecklingen i ett längre perspektiv. Den svenska hemtjänsten har under flera årtionden gått från relativt småskaliga verksamheter, där personalen hade större handlingsutrymme, mot mer storskaliga organisationer med standardiserade arbetsmoment och detaljerad tidsstyrning.
Möllergren beskriver hur idéer hämtade från industriproduktion – bland annat Taylorism, lean och löpande-band-principer – fått inflytande över äldreomsorgens organisation. Bland idealen har funnits stordriftsfördelar och att personal ska vara utbytbar. Redan i tidigare forskning från 1990-talet beskrevs minutstyrning och hur enskilda insatser kunde vara så korta som 15 minuter. Sedan dess har pressen fortsatt och ökat.
LÄS ÄVEN: Pensionär fick ättiksprit av hemtjänsten i stället för saft – flera liknande fall
Avhandlingen hänvisar till aktuell forskning enligt vilken 72 procent av hemtjänstpersonalen har övervägt att lämna sitt arbete, och de som lämnar är de som kan – de med bäst kompetens och chans att få ett annat jobb. Kvar blir de utan sådana möjligheter, vilket resulterar i en personalstyrka med genomgående lägre kvalitet.
Bland orsakerna till att man söker sig bort från hemtjänsten finns fysisk och psykisk utmattning, ökande tidspress, underbemanning och minskade möjligheter att anpassa omsorgen efter den enskilde. Det är en press som enligt Möllergrens resultat spiller över på de äldre.
– De äldre som använder hemtjänst utvecklar ett kunnande om hur systemet fungerar. Men när deras eget engagemang och egna arbetsinsatser behövs för att kompensera för tidspress, personalomsättning och fragmenteringen av välfärdssystemet, då flyttas också ansvaret över på människor som själva behöver omsorg, säger han.
Paradoxen: ju sjukare – desto viktigare att kunna hantera systemet
En av avhandlingens mer bekymmersamma slutsatser är den paradox som uppstår när vårdbehovet växer. När hälsan och funktionsförmågan försämras blir den äldre alltmer beroende av hjälp. Men samtidigt kan behovet av att själv engagera sig i, samordna och påverka hjälpen öka.
Möllergren liknar i en av delstudierna äldre med omfattande omsorgsbehov vid ”operatörer” av ett komplicerat omsorgsmaskineri. Det väcker i sin tur frågan om vad som händer med den som inte längre har förmågan att utföra detta osynliga men helt nödvändiga arbete för att hemtjänsten ska fungera.
LÄS ÄVEN: 79-åriga Eva serverades kattmat av hemtjänsten: ”Språksvårigheter”
Avhandlingen ger dock inte stöd för att utan vidare dra slutsatsen att anhöriga alltid tar över denna funktion för svårt sjuka eller dementa även om man kan göra sådana antaganden. Tvärtom påpekar Möllergren uttryckligen en begränsning – studien utformades inte särskilt för personer med demens och resultaten kan därför inte automatiskt överföras till människor vars minne, kommunikationsförmåga och orienteringsförmåga är kraftigt nedsatta.
Frågan är likväl central eftersom dagens politik innebär att även personer med mycket stora och komplicerade omsorgsbehov i ökande utsträckning bor kvar hemma. Platser i särskilt boende har blivit mer begränsade och är i hög grad förbehållna personer med de allra största behoven.
”De blir inofficiella medarbetare”
Möllergrens forskning tecknar därmed en bild av ett system där de äldres anpassningsförmåga riskerar att dölja hur stora de organisatoriska problemen faktiskt är. De lär sig hur lång tid personalen har, vad som är realistiskt att begära och vad som sannolikt inte kommer att hinnas med. De anpassar sig, förbereder och kompenserar. I förlängningen riskerar också förväntningarna på omsorgen att sjunka.
– Genom att personalen regelmässigt berättar för hemtjänstanvändarna om hur stressigt de har det och hur få minuter varje insats får ta, vänjer sig de äldre personerna med situationen och känner lojalitet med personalen. De blir inofficiella medarbetare, och minskar samtidigt sina förväntningar på vad som är möjligt. Jag tycker det vore bra om vi kunde föra en större politisk diskussion i samhället om vilken sorts liv vi anser att de som använder hemtjänst egentligen är värda att få leva, säger Glenn Möllergren till News55.
LÄS ÄVEN: IVO: Äldre utsätts för våld, övergrepp och allvarliga brister i äldreomsorgen
Avhandlingens slutsats är i det avseendet tydlig. Fragmentering, bristande kontinuitet, standardiserade insatser, långtgående tidsstyrning och personal som saknar grundläggande förutsättningar för att utföra arbetsuppgifterna skapar praktiska krav som inte stannar inom hemtjänstens organisation – de flyttar in i de äldres vardag.
Och det arbete som omsorgstagarna utför är inte bara ett tecken på företagsamhet. Möllergren konstaterar att deras insatser kompenserar för systemets brister och bidrar till att deras behov över huvud taget blir tillgodosedda i större utsträckning.
Den som beviljats hemtjänst för att inte längre klara vardagen på egen hand kan alltså samtidigt behöva besitta just den initiativförmåga, uthållighet och organisatoriska kompetens som krävs för att få hjälpen att fungera.
