En äldre vårdtagare i Mönsterås kommun låg skadad i sitt hem i över 16 timmar – utan möjlighet att larma efter hjälp. Bristande dokumentation inom hemtjänsten uppges ha lett till att extra tillsyn uteblev. Nu har kommunen gjort en lex Sarah-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo).

Det var i mitten av juni som brukaren informerade hemtjänstpersonalen om att trygghetslarmet var försvunnet. För att kompensera för det uteblivna larmet beslutades att extra tillsynsbesök skulle genomföras under helgen – tills ett nytt larm kunde installeras.

Men beslutet dokumenterades aldrig. När personalbytet skedde noterade den nya gruppen varken att larmet saknades eller att extra besök skulle göras. Det rapporterar Barometern.

Två dygn senare, vid ett ordinarie hemtjänstbesök, hittades brukaren liggande på golvet efter ett fall. Enligt kommunens utredning kan personen ha legat skadad i uppemot 16 timmar – utan möjlighet att kalla på hjälp.

Bara tre timmar efter att brukaren hjälpts upp inträffade ett nytt fall. Den här gången tillkallades ambulans, och brukaren fördes till sjukhus. Personen har därefter inte kunnat återvända hem.

Personalen uppmanade att larma – visste inte att larmet saknades

I båda avvikelserapporterna som skrevs efter incidenterna framgår att personalen på plats uppmanade brukaren att larma om något hände. Men enligt kommunens egen utredning kände inte personalen till att larmet var borta.

Kommunen konstaterar att bristande informationsöverföring och utebliven dokumentation bidrog till att allvarliga konsekvenser uppstod. I sin lex Sarah-anmälan till Ivo beskriver kommunen händelsen som ett allvarligt missförhållande.

Rutiner ses nu över

Efter händelsen har Mönsterås kommun inlett en översyn av rutinerna för hur tillfälligt utökade insatser inom hemtjänsten ska hanteras och dokumenteras. Målet är att förhindra att liknande misstag sker i framtiden.